お問い合わせ(入居のご相談・資料請求)｜有料老人ホーム総合ご案内センター

■すべて『無料』です～入居に関するご質問、パンフレット等の資料請求、見学のご予約など、入居に関するご相談は全て無料です。
■資料請求や見学をしたからといって、必ず入居しなければならないものではございません。お気軽にどうぞ。

お名前（漢字） ※個人名に限る	姓　名
お名前（ふりがな）	姓　名
ご自宅住所 (資料送付先)	郵便番号　都道府県市区町村以降 ※郵便物が届くように、番地、ビル・マンション・アパート名、部屋番号までご入力ください。
電話番号	－－ (末尾は4桁でご入力下さい) ※例:固定電話～03-1234-5678 携帯電話～090-1234-5678
電子メール	※お問い合わせの控えが送信されます。

入居人数	お一人でご入居　　ご夫婦でご入居
続柄
ご入居予定者様のお名前／年齢	名前年齢歳
介護度	自立認定手続き中要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５不明（自立ではない） ※お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
お身体の状況	以下は「要支援/要介護」を選択された方のみ。お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。歩行 : 歩行可　歩行不可排泄 : 排泄可　排泄不可認知 : 認知症無　認知症有

見学予約	見学予約する　見学予約しない以下は、見学予約を希望する方のみお答えください。 ※選択肢以外の時間帯のご見学を希望される場合は末尾の質問欄にその旨ご入力ください。第１希望日：第２希望日：第３希望日：　　見学予定人数人　　利用交通機関
月額予算	～15万円　～20万円　～25万円　～30万円　30万円超
入居一時金予算	～500万以下　～1000万円　～1500万円　～2000万円　2000万円超
入居予定の時期	いいところがあれば、すぐにでも　半年以内　１年以内　２～３年後　将来の参考
ご希望条件をご自由にお書き下さい