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お問い合わせ(入居のご相談・資料請求)

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入居人数 　　
続柄
ご入居予定者様
のお名前／年齢		 名前 年齢歳
介護度

※お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
お身体の状況 以下は「要支援/要介護」を選択された方のみ。お二人ご入居の場合は重たい方をご選択ください。
歩行 : 　
排泄 : 　
認知 : 　

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入居希望施設名称メディス桐生2番館
見学予約 　
以下は、見学予約を希望する方のみお答えください。
※選択肢以外の時間帯のご見学を希望される場合は末尾の質問欄にその旨ご入力ください。
第１希望日：
第２希望日：
第３希望日：
　　見学予定人数 人
　　利用交通機関
月額予算 　　　　　
入居一時金予算 　　　　　
入居予定の時期 　　　　　
ご希望条件を
ご自由にお書き下さい


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